Ситуация с роженицей в г. Нарын, разбираем и обсуждаем

"Шприцы перепутали"

Медицинская территория полна повышенных рисков для здоровья и жизни всегда!

Друзья, скорее всего вы не пропустили случай , произошедший в нарынском роддоме ? 

Вместо Цефазолина (с целью ПАП) медсестра ввела Хлоргексидин внутривенно в операционной за 10 минут до кесарева сечения.

Вся медицинская среда вздрогнула, испытала шок. 

В одиночку многие вспомнили про свои скелеты в шкафу.

Замерли.

Тяжело быть медиком 

После испытанного шока соцсети взорвались яростными комментариями.

Все винят медсестер и врачей. Требуют расправы, как обычно. 

Что это было - несчастный случай? Человеческий фактор ?

Небрежность ?

Халатность ? Медикаменты и антисептик / дезсредства под незнающей рукой?

Какие есть проблемы рядом ? 

Инфекционный контроль , безопасность процедур , инъекционных вмешательств?

На первый взгляд кажется, что человеческий фактор

И вот тут СТОП!

На самом деле, ничего придумывать не надо - не сработала система безопасности медицинских процедур

А она есть в КР?

Давайте по порядку.

По мнению опытных врачей- реаниматологов и в литературе - введение не тех препаратов - 

 самая распространенная ошибка в анестезиологии 

В операционных сталкиваются с такими случаями неоднократно за свою практику, но слава богу, большинство без критических ошибок...

Пронесло.

Причина ? Повсеместно не проводится маркировка шприцев, к сожалению.

Крошечная деталь, но дьявол, как известно, кроется в деталях.

Осложнение всегда, где не ждёшь. И по статистике , добрая часть осложнений и смертности кроется в этих мельчайших деталях. 

****

Что предлагают коллеги отделений реанимации по данному детальному вопросу?

Как избежать повторов ошибок и осложнений впредь? 

Вот некоторые комментарии...

- А их не надо ждать. Их надо предотвращать.

Установить жёсткие правила, работать по правилам и "не срезать углы".

Вероятность осложнений значительно уменьшится

- Стандарт - Закон

- Впредь следовать протоколу ПАП - в палате делать ПАП, ни в коем случае в операционной

- Каждый шприц должен быть чётко помечен. Что в нем набрано. Все очень просто. Можно разноцветные спикеры (красиво, но хлопотно). Можно маркером подписать...но он стирается.. 

- На западе используют стандартные наклейки. Так как мы в основном работаем стандартными препаратами

- Цефазолин , кстати, был маркирован и лежал на столе совсем далеко от акушерки.

- должны быть помещения отдельные для разведения дезрастворов и антисептиков. Зачем разводить в операционной ? 

Но в регионах часто нет приспособленных мест.

- До врачей это надо донести. На курсах повышения квалификации. 

- каждый, кто столкнулся , до конца жизни будет маркировать . А нас этому не учили .

- Целая система рычагов , сдержек и противовесов, предупреждений , чек-листов должна быть в операционных....с целью защиты от медицинских рисков и безопасности

- И можно сделать много маленьких шагов , чтобы установить эту систему безопасности на медицинской территории

- Да, это должно быть стандартизовано *везде*! Хоть в Нарыне, хоть в Баткене, хоть в Бишкеке!

И после всех мер предостережений такое случается. 

Но, значительно реже. 

На 3-4 порядка.

- Пусть обязательно подписывают каждый флакон в каждой реанимации страны:

что в него добавили, %, 

во сколько начали капать, число и подпись.

- мы сочувствуем нашим коллегам . Такое может произойти с каждым.

Кырсык. Не досмотрели. Не добежали . Руководство сразу отдаст врача или медсестру на съедение прокурорам или родственникам. 

- да, всегда увольняют сразу, чтобы избавиться от проблем с родственниками или СМИ. Сейчас даже один пост негативный и "попросят " уволиться по своему желанию

- а прокуроры тоже не разбираются в ситуации. Если Минздрав и руководство не защищают, то "наша песенка спета "... Но когда они защищали? 

Они защищают свое кресло .

- к черту такую работу . Одни седые волосы. Я жалею , что пошел в медицину. Ты спасёшь тысячу , а из-за одного случая тебя выкинут как собаку..

****

Было клиническое обсуждение случая, когда такое может происходить в системе? 

И что нужно , чтобы предотвратить такие случаи впредь ? 

Дк Нмп Кгми Пипк ?

КГМИПИПК?

Ассоциация медицинских сестер?

Ассоциация реаниматологов ?

И что с нарынскими коллегами теперь?

Им предъявляют по статье "халатность", врачебная ошибка?

Но понятно же, что карательными мерами проблему не решить!  

Какой выход в таких случаях ?

Отстранить временно от работы, строго обязать пройти специализацию , сертификацию по предмету расследования и т.д. Но не увольнять и не сажать в тюрьму, как принято.

А сейчас неизвестно, что с медсёстрами сделают

И они там все по одному .

Одна операционная , одна анестезистка, одна акушерка ... заведующая одна. 

Уволят - других брать в регионах некого.

Или "1 месячных медсестер" наберут.

Или с центра закажут на 60.000 зарплаты по месяцам...

Выводы и уроки :

1. У государства должен быть Фонд для покрытия страховки и расходов на лечение и реабилитацию пациентов , пострадавших от медицинских процедур

2. Должны быть установлены целые системы безопасности минимизации медицинских рисков от входа до ...выхода в каждой организации здравоохранения. Не говоря уже внутри о реанимации, операционной, процедурных и т.д.

3. Все это должны донести до каждой медсестры и врача на додипломном обучении и последипломном курсах повышения квалификации

А не только до Нарына и нарынских прокуроров.

4. Начать с Минздрава стратегию установления системы безопасности медицинских процедур и минимизации рисков в здравоохранении.

" Стандарт - Закон"

5. Страхование медицинской деятельности от врачебных ошибок.

6. Главное. 

Можно сказать, что мы медленно, но верно подбираемся к сложнейшему вопросу в медицине о врачебных ошибках , халатности и т.д. Это юридические понятия, не медицинские. Гильотина. 

Немало наших полегло . Пострадавшие требуют "голов и расправ". 

Это понятно и естественно.

Но если смотреть в корень проблемы , то это все пробелы или отсутствие системного обеспечения безопасности и организация медпомощи. 

Минимизация человеческого фактора и медицинских рисков 

Это надо просто делать.

Неустанно

Ежедневно

Целенаправленно

И системно

Скорейшего выздоровления женщине , пострадавшей от медицинских процедур 

Извлечения уроков для медицинской среды

Берегите себя!