Ситуация с роженицей в г. Нарын, разбираем и обсуждаем
"Шприцы перепутали"
Медицинская территория полна повышенных рисков для здоровья и жизни всегда!
Друзья, скорее всего вы не пропустили случай , произошедший в нарынском роддоме ?
Вместо Цефазолина (с целью ПАП) медсестра ввела Хлоргексидин внутривенно в операционной за 10 минут до кесарева сечения.
Вся медицинская среда вздрогнула, испытала шок.
В одиночку многие вспомнили про свои скелеты в шкафу.
Замерли.
Тяжело быть медиком
После испытанного шока соцсети взорвались яростными комментариями.
Все винят медсестер и врачей. Требуют расправы, как обычно.
Что это было - несчастный случай? Человеческий фактор ?
Небрежность ?
Халатность ? Медикаменты и антисептик / дезсредства под незнающей рукой?
Какие есть проблемы рядом ?
Инфекционный контроль , безопасность процедур , инъекционных вмешательств?
На первый взгляд кажется, что человеческий фактор
И вот тут СТОП!
На самом деле, ничего придумывать не надо - не сработала система безопасности медицинских процедур
А она есть в КР?
Давайте по порядку.
По мнению опытных врачей- реаниматологов и в литературе - введение не тех препаратов -
самая распространенная ошибка в анестезиологии
В операционных сталкиваются с такими случаями неоднократно за свою практику, но слава богу, большинство без критических ошибок...
Пронесло.
Причина ? Повсеместно не проводится маркировка шприцев, к сожалению.
Крошечная деталь, но дьявол, как известно, кроется в деталях.
Осложнение всегда, где не ждёшь. И по статистике , добрая часть осложнений и смертности кроется в этих мельчайших деталях.
****
Что предлагают коллеги отделений реанимации по данному детальному вопросу?
Как избежать повторов ошибок и осложнений впредь?
Вот некоторые комментарии...
- А их не надо ждать. Их надо предотвращать.
Установить жёсткие правила, работать по правилам и "не срезать углы".
Вероятность осложнений значительно уменьшится
- Стандарт - Закон
- Впредь следовать протоколу ПАП - в палате делать ПАП, ни в коем случае в операционной
- Каждый шприц должен быть чётко помечен. Что в нем набрано. Все очень просто. Можно разноцветные спикеры (красиво, но хлопотно). Можно маркером подписать...но он стирается..
- На западе используют стандартные наклейки. Так как мы в основном работаем стандартными препаратами
- Цефазолин , кстати, был маркирован и лежал на столе совсем далеко от акушерки.
- должны быть помещения отдельные для разведения дезрастворов и антисептиков. Зачем разводить в операционной ?
Но в регионах часто нет приспособленных мест.
- До врачей это надо донести. На курсах повышения квалификации.
- каждый, кто столкнулся , до конца жизни будет маркировать . А нас этому не учили .
- Целая система рычагов , сдержек и противовесов, предупреждений , чек-листов должна быть в операционных....с целью защиты от медицинских рисков и безопасности
- И можно сделать много маленьких шагов , чтобы установить эту систему безопасности на медицинской территории
- Да, это должно быть стандартизовано *везде*! Хоть в Нарыне, хоть в Баткене, хоть в Бишкеке!
И после всех мер предостережений такое случается.
Но, значительно реже.
На 3-4 порядка.
- Пусть обязательно подписывают каждый флакон в каждой реанимации страны:
что в него добавили, %,
во сколько начали капать, число и подпись.
- мы сочувствуем нашим коллегам . Такое может произойти с каждым.
Кырсык. Не досмотрели. Не добежали . Руководство сразу отдаст врача или медсестру на съедение прокурорам или родственникам.
- да, всегда увольняют сразу, чтобы избавиться от проблем с родственниками или СМИ. Сейчас даже один пост негативный и "попросят " уволиться по своему желанию
- а прокуроры тоже не разбираются в ситуации. Если Минздрав и руководство не защищают, то "наша песенка спета "... Но когда они защищали?
Они защищают свое кресло .
- к черту такую работу . Одни седые волосы. Я жалею , что пошел в медицину. Ты спасёшь тысячу , а из-за одного случая тебя выкинут как собаку..
****
Было клиническое обсуждение случая, когда такое может происходить в системе?
И что нужно , чтобы предотвратить такие случаи впредь ?
Дк Нмп Кгми Пипк ?
КГМИПИПК?
Ассоциация медицинских сестер?
Ассоциация реаниматологов ?
И что с нарынскими коллегами теперь?
Им предъявляют по статье "халатность", врачебная ошибка?
Но понятно же, что карательными мерами проблему не решить!
Какой выход в таких случаях ?
Отстранить временно от работы, строго обязать пройти специализацию , сертификацию по предмету расследования и т.д. Но не увольнять и не сажать в тюрьму, как принято.
А сейчас неизвестно, что с медсёстрами сделают
И они там все по одному .
Одна операционная , одна анестезистка, одна акушерка ... заведующая одна.
Уволят - других брать в регионах некого.
Или "1 месячных медсестер" наберут.
Или с центра закажут на 60.000 зарплаты по месяцам...
Выводы и уроки :
1. У государства должен быть Фонд для покрытия страховки и расходов на лечение и реабилитацию пациентов , пострадавших от медицинских процедур
2. Должны быть установлены целые системы безопасности минимизации медицинских рисков от входа до ...выхода в каждой организации здравоохранения. Не говоря уже внутри о реанимации, операционной, процедурных и т.д.
3. Все это должны донести до каждой медсестры и врача на додипломном обучении и последипломном курсах повышения квалификации
А не только до Нарына и нарынских прокуроров.
4. Начать с Минздрава стратегию установления системы безопасности медицинских процедур и минимизации рисков в здравоохранении.
" Стандарт - Закон"
5. Страхование медицинской деятельности от врачебных ошибок.
6. Главное.
Можно сказать, что мы медленно, но верно подбираемся к сложнейшему вопросу в медицине о врачебных ошибках , халатности и т.д. Это юридические понятия, не медицинские. Гильотина.
Немало наших полегло . Пострадавшие требуют "голов и расправ".
Это понятно и естественно.
Но если смотреть в корень проблемы , то это все пробелы или отсутствие системного обеспечения безопасности и организация медпомощи.
Минимизация человеческого фактора и медицинских рисков
Это надо просто делать.
Неустанно
Ежедневно
Целенаправленно
И системно
Скорейшего выздоровления женщине , пострадавшей от медицинских процедур
Извлечения уроков для медицинской среды
Берегите себя!